แบบคำขอมีวิทยฐานะ วฐ1

วฐ.1

แบบคำขอมีวิทยฐานะหรือเลื่อนวิทยฐานะ

ตำแหน่งครู

1. ข้อมูลทั่วไป

ชื่อผู้ขอ นาย/นาง/นางสาว...................................................... นามสกุล............................................อายุ ........... ปี

คุณวุฒิ............................................ ตำแหน่งครู วิทยฐานะ ............................................ ตำแหน่งเลขที่ ................

รับเงินเดือนอันดับ คศ. ............. ขั้น/เงินเดือน .............................. บาท

สถานศึกษา/หน่วยงานการศึกษา................................................................................เขต/อำเภอ ............................

จังหวัด.................................... สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษา/มัธยมศึกษา.............................. เขต ......

สังกัดส่วนราชการ.......................................................................................................................................................

2. วิชา/สาขา/กลุ่มสาระการเรียนรู้ที่ทำการสอน จำนวน.......................วิชา รวม.....................ชั่วโมง/สัปดาห์

(ให้รายงาน ทุกวิชา/สาขา/กลุ่มสาระการเรียนรู้ ทุกชั้น/ระดับ ที่ทำการสอน นับแต่วันที่ยื่นคำขอ ย้อนหลังไป
5 ปีการศึกษาติดต่อกัน)

2.1 ปีการศึกษา ...................

วิชา/สาขา/กลุ่มสาระการเรียนรู้............................................ชั้น/ระดับ................จำนวน..........ชั่วโมง/สัปดาห์

วิชา/สาขา/กลุ่มสาระการเรียนรู้............................................ชั้น/ระดับ................จำนวน..........ชั่วโมง/สัปดาห์ 2.2 ปีการศึกษา ...................

วิชา/สาขา/กลุ่มสาระการเรียนรู้............................................ชั้น/ระดับ................จำนวน..........ชั่วโมง/สัปดาห์ 2.3 ปีการศึกษา ...................

วิชา/สาขา/กลุ่มสาระการเรียนรู้............................................ชั้น/ระดับ................จำนวน..........ชั่วโมง/สัปดาห์ 2.4 ปีการศึกษา ...................

วิชา/สาขา/กลุ่มสาระการเรียนรู้............................................ชั้น/ระดับ................จำนวน..........ชั่วโมง/สัปดาห์ 2.5 ปีการศึกษา ...................

- 2 -

3. วิทยฐานะที่ขอ

o วิทยฐานะครูชำนาญการ

o วิทยฐานะครูชำนาญการพิเศษ

o วิทยฐานะครูเชี่ยวชาญ

เสนอผลงานทางวิชาการ สาขาวิชา/กลุ่มสาระการเรียนรู้/………………………………………………………….

1. เรื่อง..................................................................................................................................................

2. เรื่อง..................................................................................................................................................

o วิทยฐานะครูเชี่ยวชาญพิเศษ

1. เรื่อง..................................................................................................................................................

2. เรื่อง..................................................................................................................................................

4. คุณสมบัติของผู้ขอ

สำหรับผู้ขอมีวิทยฐานะหรือเลื่อนวิทยฐานะ

การตรวจสอบคุณสมบัติ
ของคณะกรรมการ

4.1 การดำรงตำแหน่งปัจจุบัน

ตำแหน่งครู ตั้งแต่วันที่ .................... ถึงวันที่ ....................

จำนวน .......... ปี …….… เดือน

ตำแหน่งครู วิทยฐานะครูชำนาญการ ตั้งแต่วันที่ .................... ถึงวันที่ .....................

จำนวน ........... ปี …….… เดือน

ตำแหน่งครู วิทยฐานะครูชำนาญการพิเศษ ตั้งแต่วันที่ ..................... ถึงวันที่ .....................

จำนวน ........... ปี …..….. เดือน

ตำแหน่งครู วิทยฐานะครูเชี่ยวชาญ ตั้งแต่วันที่ ..................... ถึงวันที่ .....................

จำนวน ........... ปี …....… เดือน

มีคุณสมบัติ

ขาดคุณสมบัติระบุเหตุผล................
..................................
..................................

.................................

..................................

- 3 -

สำหรับผู้ขอมิวิทยฐานะหรือเลื่อนวิทยฐานะ

การตรวจสอบคุณสมบัติ
ของคณะกรรมการ

4.2 จำนวนชั่วโมงการปฏิบัติงาน ย้อนหลัง 5 ปีติดต่อกัน นับถึงวันที่ยื่นคำขอ

ชั่วโมงการปฏิบัติงาน	ปีที่ 1 (ตั้งแต่วันที่................... ถึงวันที่....................)	ปีที่ 2 (ตั้งแต่วันที่................... ถึงวันที่....................)	ปีที่ 3 (ตั้งแต่วันที่................... ถึงวันที่....................)	ปีที่ 4 (ตั้งแต่วันที่................... ถึงวันที่....................)	ปีที่ 5 (ตั้งแต่วันที่................... ถึงวันที่ยื่นคำขอ....................)
1) ชั่วโมงสอนตามตารางสอน
2) งานสนับสนุน การจัดการเรียนรู้ - ปฏิบัติงานบริหารวิชาการ งานบริหาร งานบุคคล งานบริหารงบประมาณ หรือ งานบริหารงานทั่วไป
- การมีส่วนร่วมในชุมชนการเรียนรู้ทางวิชาชีพ (PLC)
3) งานตอบสนองนโยบายและจุดเน้น
รวม

มีคุณสมบัติ

ขาดคุณสมบัติระบุเหตุผล................
..................................
..................................

..................................

4.3 การมีวินัย คุณธรรม จริยธรรมและจรรยาบรรณวิชาชีพ ย้อนหลัง 5 ปี นับถึงวันที่ยื่นคำขอ
(1) การถูกลงโทษทางวินัย

ไม่เคย

เคย สถานโทษ................................. คำสั่ง...............................เลขที่............/.............
ลงวันที่.................................................. ตั้งแต่วันที่...............................................

(2) การถูกลงโทษทางจรรยาบรรณวิชาชีพ

ไม่เคย

มีคุณสมบัติ

ขาดคุณสมบัติ ระบุเหตุผล................
..................................
..................................

..................................

- 4 -

สำหรับผู้ขอมีวิทยฐานะหรือเลื่อนวิทยฐานะ

การตรวจสอบคุณสมบัติ
ของคณะกรรมการ

4.4 การพัฒนา ย้อนหลัง 5 ปี นับถึงวันที่ยื่นคำขอ

1) เข้ารับการพัฒนาตามวิทยฐานะที่ขอ...................................... รวมทั้งสิ้น....................ชั่วโมง

(1) หลักสูตร……………………………………….…………………ระหว่างวันที่......................................หน่วยงานที่จัด.........................................................จำนวน……………………………ชั่วโมง

(2) หลักสูตร……………………………………….…………………ระหว่างวันที่......................................หน่วยงานที่จัด.........................................................จำนวน……………………………ชั่วโมง

(3) หลักสูตร……………………………………….…………………ระหว่างวันที่......................................หน่วยงานที่จัด.........................................................จำนวน……………………………ชั่วโมง

2) เข้ารับการพัฒนาตนเองและวิชาชีพ

(1) หลักสูตร……………………………………….…………………ระหว่างวันที่......................................หน่วยงานที่จัด.......................................................จำนวน……………………………ชั่วโมง

(2) หลักสูตร……………………………………….…………………ระหว่างวันที่......................................หน่วยงานที่จัด.......................................................จำนวน……………………………ชั่วโมง

(3) หลักสูตร……………………………………….…………………ระหว่างวันที่......................................หน่วยงานที่จัด.......................................................จำนวน……………………………ชั่วโมง

มีคุณสมบัติ

ขาดคุณสมบัติระบุเหตุผล................
..................................
..................................

..................................

4.5 ผลการประเมินผลงานที่เกิดจากการปฏิบัติหน้าที่ในตำแหน่งและวิทยฐานะที่ดำรงอยู่
ย้อนหลัง 5 ปีการศึกษาติดต่อกัน นับถึงวันที่สิ้นสุดปีการศึกษาก่อนวันที่ยื่นคำขอ

ผลการประเมิน	ปีการศึกษา ................	ปีการศึกษา ................	ปีการศึกษา ................	ปีการศึกษา ................	ปีการศึกษา ................
ผลงานที่เกิดจากการปฏิบัติหน้าที่	ผ่าน ไม่ผ่าน	ผ่าน ไม่ผ่าน	ผ่าน ไม่ผ่าน	ผ่าน ไม่ผ่าน	ผ่าน ไม่ผ่าน